Botox als Migräne-Medikament
Mit Botox Migräne vorbeugen
Der „Faltenkiller“ Botox als Migräne-Medikament: Was für den einen oder anderen verblüffend klingen mag, ist zumindest bei chronischer Migräne Realität. Das einschlägig bekannte Botulinumtoxin wird schon lange nicht mehr nur für kosmetische Zwecke eingesetzt, sondern auch gegen verschiedene neurologische Leiden. Dazu zählten zunächst Spasmen und Dystonien, aus deren pharmakologischer Erforschung kosmetisches Botox ursprünglich als „Zufallsfund“ hervorging. Und seit mehr als zehn Jahren zählt dazu auch Migräne. Denn bereits im Jahr 2011 wurde Botox gegen Migräne offiziell zugelassen. Genauer: zur Behandlung chronischer Migräne zugelassen. In diesem Beitrag möchte ich die Therapie mit Botox gegen Migräne näher erläutern.
Das sind die Themen:
Migräne Kopfschmerzen lindern oder ihr Auftreten verringern
Mit Botox gegen Migräne vorbeugen
Damit Botox gegen Migräne wirken kann und Kopfschmerzen effektiv reduziert, muss vorbeugend behandelt werden. Bei einem akuten Anfall ist es zu spät. Denn das Toxin benötigt einige Tage, um seine Wirkung zu entfalten. Bei Erfolg treten die Attacken weniger oft auf oder die Migräne Kopfschmerzen sind nicht mehr so stark. Im Idealfall wird beides erreicht und lindert Botox Migräne sowohl hinsichtlich Frequenz als auch Intensität.
Mittel gegen Migräne-Kopfschmerzen
Botox ist, wie eingangs erwähnt, seit 2011 als Therapie gegen chronische Migräne zugelassen. Davor gab es kein Medikament für die spezifische Prophylaxe von chronischer Migräne. Lediglich das Präparat Topiramat kam dafür infrage. Seine Wirkung ist jedoch bei chronischer Migräne begrenzt. Außerdem sind schwere Nebenwirkungen möglich, darunter zentralnervöse Störungen.
Seit Ende 2018 steht mit dem monoklonalen Antikörper „Erenumab“ ein weiteres Präparat zur Verfügung, das die Frequenz der Attacken reduzieren soll. Anders als Botox greift der Wirkstoff, der auch als „Migräne-Spritze“ oder unter seinem Handelsnamen „Aimovig“ bekannt ist, gezielt am CGRP-Rezeptor an, der an der Migräne zentral beteiligt ist.
CGRP ist ein Botenstoff, der bei Migräne vermehrt freigesetzt wird. In Studien wirkte Erenumab vergleichbar zu Botox bei Migräne. Allerdings: Da Erenumab das erste Mittel ist, das direkt den CGRP-Rezeptor blockiert, sind die Langzeitfolgen einer solchen Blockade noch ungewiss. Hierin liegt insoweit ein Vorteil von Botox, das als gründlich erforscht gilt.
Neben den genannten Therapien zur Prophylaxe gibt es selbstredend noch die bekannten Medikamente für die Akut-Behandlung von Migräne, allen voran Triptane und Ergotamine, um die es aber thematisch in diesem Beitrag nicht geht. Angesichts des Versagens von sowohl Botox als auch anderen Wirkstoffen bei episodischer Migräne, stellen sie für Betroffene eine wichtige Therapieoption dar.
Botox nur bei chronischer Migräne
Leider wirkt Botox nur bei chronischer Migräne. Und nur bei chronischem Verlauf besteht Aussicht, die Kosten für Botox gegen Migräne von der Krankenkasse ersetzt zu bekommen. Chronisch ist die Migräne dann, wenn Kopfschmerzen länger als 3 Monate an mindestens 15 Tagen im Monat auftreten.
An chronischer Migräne leiden etwa 1–2 % der Bevölkerung. Sie ist im Vergleich zur episodischen Migräne mit einer sehr viel stärkeren Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden. In meiner Praxis lassen sich mehrere Patienten gegen ihre Migräne Botox spritzen, obwohl sie von den Kassen die Kosten nicht erstattet bekommen. Aber der Gewinn an Lebensqualität ist es ihnen wert.
Migräne-Prophylaxe für mehrere Monate
Wie gut wirkt Botox gegen Migräne?
Unklar, wie Botox Migräne abschwächt
In den meisten Fällen, die ich in meiner Praxis beobachte, kann Botox Migräne sowohl nach Frequenz des Auftretens als auch nach Schwere der Attacken verbessern. Wie genau Botox Migräne verringert, ist im Detail allerdings unklar. Eine direkte, schmerzhemmende Wirkung von Botox konnte bislang nämlich weder bei Tieren noch bei Menschen nachgewiesen werden.
Die mangelnde Kenntnis kommt aber auch daher, dass man noch nicht genau weiß, wie Migräne eigentlich entsteht. Früher glaubte man, dass die Attacken von einer Fehlsteuerung der Blutgefäße im Gehirn ausgingen. Die Gefäße würden sich verengen und das Gehirn in der Folge unterversorgt. Und das würde die Kopfschmerzen verursachen.
Nach dieser Theorie lindert Botox Migräne dadurch, dass es wie in der Faltentherapie auch die Muskeln entspannt. Dadurch würde der Druck auf die Gefäße nachlassen und Migräneattacken würden seltener. Soweit die Theorie. Die aber mittlerweile als widerlegt gilt.
Lindert Botox Migräne durch Hemmung von Botenstoffen?
Heute geht man eher davon aus, dass Migräne durch eine Überaktivität von Nervenzellen im Hirnstamm ausgelöst wird. Diese Überaktivität führt dazu, dass wichtige Nerven im Gesicht Schmerzimpulse an das Gehirn senden. Dabei spielen Botenstoffe eine wichtige Rolle, die Signale zwischen den Zellen übertragen. Und genau das könnte der Hebel sein, mit dem Botox Migräne verringert. Denn seit Langem ist Botox bekannt dafür, dass es die Ausschüttung von Botenstoffen hemmt. Der bekannteste derartige Botenstoff ist Acetylcholin. Botox verhindert die Ausschüttung von Acetylcholin und unterbricht damit die Reizübertragung zwischen Nerven und Muskeln. Studien weisen darauf hin, dass Botox neben Acetylcholin auch noch andere Botenstoffe hemmt. Einige von ihnen sind an der Schmerzreizung beteiligt, darunter Glutamat, Substanz P, CGRP und Neurokinin A. Man nimmt an, dass eine Hemmung dieser Botenstoffe die Schmerzempfindlichkeit reduziert. Und das könnte der Mechanismus sein, durch den Botox Migräne zu lindern vermag. Aber bewiesen ist das nicht. Damit ist nach wie vor nicht klar, wie genau Botox gegen Migräne wirkt.
Linderung bereits nach der ersten Behandlung
Wenn die Migräne auf Botox anschlägt, dann tritt die Wirkung schon nach der ersten Behandlung ein. Und nimmt dann mit weiteren Behandlungen zu. Studien zur Wirksamkeit von Botox bei Migräne belegen eine stetige Verringerung der Kopfschmerzen bei wiederholter Therapie. Dabei zeigte die Hälfte der Patienten eine Verringerung der Tage mit Attacken um 50 % nach der ersten Behandlung. Nach einer zweiten und dritten Behandlung erhöhte sich der Anteil der Patienten von 50 % auf 60 %. Auch eine weitere Studie zeigte bei Patienten, denen 2 Jahre lang alle 3 Monate Botox gegen Migräne gespritzt wurde, eine stetige Verbesserung. Ab dem 2. Jahr folgt dann zumeist eine Abflachung und die Wirkung verbessert sich nicht weiter.
Reduktion von Attacken und Schmerz um ein Drittel
Diese Studien konnten auch belegen, dass selbst Patienten, bei denen trotz Botox Migräne unverändert oft auftritt, gleichwohl Linderung erfuhren. Denn durch das Botox waren Kopfschmerzen nicht mehr so stark wie vorher. In der Praxis will man mit Botox gegen Migräne daher erreichen, dass entweder die Häufigkeit der Attacken oder die Intensität der Kopfschmerzen abnimmt. Und am besten natürlich beides. Als Maß für den Therapieerfolg nimmt man in beiden Fällen in der Regel die Reduktion um ein Drittel.
Abbruch, wenn kein Erfolg nach dritter Behandlung
Kann bei einem Patienten keines dieser Ziele spätestens nach der dritten Behandlung erreicht werden, dann wird Botox Migräne absehbar nicht lindern können und die Therapie sollte beendet werden. Zu diesem Zeitpunkt hat die Behandlung in der Regel bereits über 2.000 Euro an Kosten verursacht, und weiteres Spritzen von Botox erscheint sinnlos. Allein schon wegen der hohen Kosten von Botox bei Migräne rate ich Patienten dann von weiteren Versuchen ab. Dazu kommen natürlich die vielen Injektionen und die damit verbundenen Risiken, die man nicht in Kauf nehmen sollte, wenn der Erfolg unwahrscheinlich ist.
Mehrere Botox-Spritzen bei Migräne nötig
Wie läuft die Behandlung ab?
Jede erfolgreiche Behandlung beginnt mit einer ausführlichen Konsultation. Auch und vor allem bei Botox gegen Migräne. Denn es gibt eine Reihe von Kontraindikationen, die ausgeschlossen werden müssen. Auch mögliche Nebenwirkungen müssen angesprochen werden. Denn Botox wir bei Migräne in relativ hohen Dosen gespritzt, was in Einzelfällen unangenehm sein kann. Kurzzeitige Übelkeit und Kopfschmerzen sind möglich, auch Schwindelgefühle.
Aus ästhetischer Sicht können Botox-Spritzen in die Stirn, wie bei Migräne vorgesehen, herabsinkende Augenbrauen (eine sogenannte „Brauen-Ptosis“) verursachen. Bei meinen Patienten versuche ich das zwar zu verhindern. Aber ganz ausschließen lässt es sich nicht. Eine Brauen-Ptosis kann das Erscheinungsbild ganz erheblich beeinflussen und auch psychisch belasten.
Und schließlich: nicht immer ist Botox gegen Migräne erfolgreich. Es gilt also, die Erwartungen des Patienten auf ein realistisches Maß zu bringen, sodass er ein mögliches Therapieversagen nicht als zu herbe Enttäuschung erlebt.
Kosten von Botox bei Migräne
Auch die Kosten der Behandlung müssen erörtert werden. Bereits das Minimal-Protokoll bei Migräne, bei dem 155 Einheiten Botox gespritzt werden, verursacht Kosten von um die 600 € (Richtwert) pro Sitzung. Bei einer Frequenz von anfangs einer Behandlung pro Quartal kommen somit schnell an die 2.000 € an Kosten zusammen. Und da Kosten für Botox gegen Migräne von der Krankenkasse nur dann ersetzt werden, wenn konventionelle Therapien nachweislich erfolglos waren, müssen sie Patienten oft selbst tragen. Das muss vorab unbedingt klargestellt werden.
Migräne-Medikation und Botox
Des Weiteren muss abgeklärt werden, ob neben Botox ein weiteres Medikament gegen Migräne eingenommen wird. Wenn die bestehende Medikation zumindest teilweise hilft, dann kann sie zunächst beibehalten werden. Nach erfolgreicher Erst- oder Zweitbehandlung mit Botox sollte dann die Absetzung erwogen werden. Es empfiehlt sich in solchen Fällen, während die Medikation mit gleicher Dosis fortzuführen, um den Effekt des Botox gegen die Migräne isoliert beurteilen zu können.
Dosierung und Injektionsschema von Botox bei Migräne
Wenn all diese Fragen zufriedenstellend beantwortet sind, dann steht der eigentlichen Therapie nichts mehr im Wege. Die Dosierung des Toxins beträgt pro Behandlung zwischen 155 und 195 sogenannten „Allergan-Einheiten“ (AE). Die erste Behandlung erfolgt dabei regelmäßig mit 155 AE, verteilt über die folgenden 4 Zonen und 31 Injektionspunkte:
Botox gegen Migräne – Injektionsschema
(Stirn, 7 Punkte)
Botox gegen Migräne – Injektionsschema
(seitlich rechts, 4 Punkte)
Botox gegen Migräne – Injektionsschema
(seitlich links, 4 Punkte)
Botox gegen Migräne – Injektionsschema
(Hinterkopf und Nacken, 16 Punkte)
Sollte sich nach der Erstbehandlung mit dieser Dosis kein Erfolg einstellen, so wird in einer zweiten Sitzung die Dosis auf 195 AE erhöht. Die zusätzlichen Einheiten an Botox werden dann in die Zonen gespritzt, in denen der Patient am heftigsten durch Migräne geplagt wird.
Was ist bei Botox als Migräne-Medikament zu beachten?
Risiken und Nebenwirkungen
Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen bei Botox gegen Migräne sind Nacken- und Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel. Alle Symptome sind kurzzeitig und vergehen in der Regel nach 1–2 Tagen. An den Einstichstellen kommt es zu kurzzeitigen Rötungen, die binnen weniger Minuten wieder vergehen. Kleine Hämatome sind möglich, wenn mit der Nadel in ein Blutgefäß gestochen wurde. Sie vergehen in der Regel nach 2–3 Tagen.
Aufgrund der recht hohen Dosis, die in die Stirn injiziert wird, kann es zu herabsinkenden Augenbrauen (Ptosis) kommen. Ich versuche das bei meinen Patienten zu umgehen, indem ich die Einstichstellen in Abhängigkeit von der Muskulatur gezielt auswähle und in einem ersten Schritt eventuell auch die Dosis niedriger ansetze als vorgesehen.
Kontraindikationen
Es gibt einige Kontraindikationen für Botox, die beachtet werden müssen. Dazu gehören:
Erkrankungen der neuromuskulären Transmission, wie Myasthenia gravis und Lambert-Eaton Syndrom
Das Vorliegen von Dysphagie oder chronischer Atemnot
Akute Infekte und Entzündungen
Die Einnahme von Medikamenten, die die muskuläre Transmission beeinflussen sowie bestimmter Antibiotika (Amynoglykosid-Antibiotika, Spectinomycin)
Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des verwendeten Botox-Präparats
Schwangerschaft und Stillzeit
Preise einer Botoxbehandlung bei Migräne (Richtwerte)
Was kostet Botox gegen Migräne?
Die Kosten einer Behandlung mit Botox gegen Migräne nach Standardschema (155 Allergan Einheiten) belaufen sich in meiner Praxis in München auf ca. 620 € als Richtwert. Das große Schema mit 195 Einheiten, nach dem Botox gegen Migräne dann injiziert wird, wenn das Standardschema nicht die erwünschte Wirkung bringt, verursacht Kosten von rund 820 € (Richtwert). Bitte beachten Sie, dass die individuelle Abrechnung stets nach der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) erfolgt und von den genannten Richtwerten abweichen kann.
Damit die Krankenkasse die Kosten von Botox gegen Migräne übernimmt, muss jedenfalls eine chronische Migräne nach den oben im Text dargestellten Kriterien vorliegen. Ferner muss die Therapie mit herkömmlichen Medikamenten, wie Metoprolol, Flunarizin oder Topiramat zuvor erfolglos versucht worden sein. Erfolglos bedeutet dabei, dass entweder die erwünschte Wirkung nicht erreicht oder das Medikament nicht vertragen wurde. Ich empfehle meinen Patienten, bereits im Vorfeld mit ihrer Krankenkasse abzuklären, ob eine Kostenübernahme infrage kommt.