Botox gegen Migräne

Mit Botox gegen Migräne vorbeugen

Wann Botox gegen Migräne hilft

Mit Botox Migräne vorbeugen: Zumindest bei chronischer Migräne ist das möglich. Das mag einen zunächst überraschen, denn die meisten Menschen verbinden Botox mit der Behandlung von Falten. Doch das Toxin wird nicht nur für kosmetische Zwecke eingesetzt, sondern es lindert auch neurologische Leiden. Dazu zählen unter anderem Spasmen und Dystonien, die schon seit Langem mit Botox behandelt werden. Und seit 2011 ist auch Botox gegen Migräne offiziell zugelassen. In diesem Beitrag möchte ich Botox gegen Migräne näher erläutern. Das sind die Themen:

Mit Botox gegen Migräne vorbeugen

Damit Botox gegen Migräne wirken kann und Kopfschmerzen effektiv reduziert, muss vorbeugend behandelt werden. Bei einem akuten Anfall ist es zu spät. Denn das Toxin benötigt einige Tage, um seine Wirkung zu entfalten. Bei Erfolg treten die Attacken weniger oft auf oder die Kopfschmerzen sind nicht mehr so stark. Im Idealfall wird beides erreicht und lindert Botox Migräne sowohl hinsichtlich Frequenz wie auch Intensität spürbar.

Migräne seltener und Schmerzen geringer

Botox ist seit 2011 gegen chronische Migräne offiziell zugelassen. Davor gab es kein Medikament für die spezifische Prophylaxe von chronischer Migräne. Lediglich das Präparat Topiramat kam dafür infrage. Seine Wirkung ist jedoch bei chronischer Migräne begrenzt. Außerdem sind schwere Nebenwirkungen möglich, darunter zentralnervöse Störungen.

Seit Ende 2018 steht mit „Erenumab“ ein weiteres Präparat zur Verfügung, das die Frequenz der Attacken reduzieren soll. Anders als Botox greift der Wirkstoff gezielt am CGRP-Rezeptor an, der an der Migräne zentral beteiligt ist. CGRP ist ein Botenstoff, der bei Migräne vermehrt freigesetzt wird. In Studien wirkte Erenumab vergleichbar zu Botox bei Migräne. Allerdings: Da Erenumab das erste Mittel ist, das direkt den CGRP-Rezeptor blockiert, sind die Langzeitfolgen einer solchen Blockade noch ungewiss. Hierin liegt insoweit ein Vorteil von Botox, das als gründlich erforscht gilt.

Botox nur bei chronischer Migräne wirksam

BOTOX gegen Migräne
Chronische Migräne bedeutet massive Einbußen an Lebensqualität. Botox gegen Migräne gibt Betroffenen neue Hoffnung.

Allerdings wirkt Botox nur bei chronischer Migräne. Und nur bei chronischem Verlauf besteht Aussicht, die Kosten für Botox gegen Migräne von der Krankenkasse ersetzt zu bekommen. Chronisch ist die Migräne dann, wenn Kopfschmerzen länger als 3 Monate an mindestens 15 Tagen im Monat auftreten. An chronischer Migräne leiden etwa 1–2 % der Bevölkerung. Sie ist im Vergleich zur episodischen Migräne mit einer sehr viel stärkeren Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden. In meiner Praxis lassen sich mehrere Patienten gegen ihre Migräne Botox spritzen, obwohl sie von den Kassen die Kosten nicht erstattet bekommen. Aber der Gewinn an Lebensqualität ist es ihnen wert.

Und bei episodischer Migräne?

Die offizielle Zulassung sieht nur den Einsatz von Botox bei chronischer Migräne vor. Der Arzt kann natürlich versuchen, mit Botox Migräne auch in episodischen Fällen zu behandeln. Das geht im sogenannten „Off Label Use“. Damit ist gemeint, dass ein Medikament, das für ein bestimmtes Therapieziel zugelassen ist, zur Erreichung eines anderen verwendet wird, für das es nicht zugelassen ist. Der Arzt muss in einem solchen Fall den Patienten besonders umfassend aufklären. Studien deuten aber darauf hin, dass bei episodischer Migräne Botox nicht besser wirkt als Placebo. Daher sollte man sich fragen, ob man die doch erheblichen Kosten für Botox bei Migräne wirklich in Kauf nehmen will, wenn die Therapie keine große Aussicht auf Erfolg hat. Die Krankenkasse jedenfalls übernimmt die Kosten von Botox bei episodischer Migräne in der Regel nicht.

Wie gut wirkt Botox gegen Migräne?

Unklar, wie Botox Migräne abschwächt

In den meisten Fällen, die ich in meiner Praxis beobachte, kann Botox Migräne sowohl nach Frequenz des Auftretens wie auch Schwere der Attacken verbessern. Wie genau Botox Migräne verringert, ist im Detail allerdings unklar. Eine direkte, schmerzhemmende Wirkung von Botox konnte bislang nämlich weder bei Tieren noch bei Menschen nachgewiesen werden.

Die mangelnde Kenntnis kommt aber auch daher, dass man noch nicht genau weiß, wie Migräne eigentlich entsteht. Früher glaubte man, dass die Attacken von einer Fehlsteuerung der Blutgefäße im Gehirn ausgingen. Die Gefäße würden sich verengen und das Gehirn in der Folge unterversorgt. Und das würde die Kopfschmerzen verursachen. Nach dieser Theorie lindert Botox Migräne dadurch, dass es wie in der Faltentherapie auch die Muskeln entspannt. Dadurch würde der Druck auf die Gefäße nachlassen und Migräneattacken würden seltener. So die Theorie. Die aber mittlerweile als widerlegt gilt. 

Lindert Botox Migräne durch Hemmung von Botenstoffen?

Heute geht man eher davon aus, dass Migräne durch eine Überaktivität von Nervenzellen im Hirnstamm ausgelöst wird. Diese Überaktivität führt dazu, dass wichtige Nerven im Gesicht Schmerzimpulse an das Gehirn senden. Dabei spielen Botenstoffe eine wichtige Rolle, die Signale zwischen den Zellen übertragen. Und genau das könnte der Hebel sein, mit dem Botox Migräne verringert. Denn seit Langem ist Botox bekannt dafür, dass es die Ausschüttung von Botenstoffen hemmt. Der bekannteste derartige Botenstoff ist Acetylcholin. Botox verhindert die Ausschüttung von Acetylcholin und unterbricht damit die Reizübertragung zwischen Nerven und Muskeln. Studien weisen darauf hin, dass Botox neben Acetylcholin auch noch andere Botenstoffe hemmt. Einige von ihnen sind an der Schmerzreizung beteiligt, darunter Glutamat, Substanz P, CGRP und Neurokinin A. Man nimmt an, dass eine Hemmung dieser Botenstoffe die Schmerzempfindlichkeit reduziert. Und das könnte der Mechanismus sein, durch den Botox Migräne zu lindern vermag. Aber bewiesen ist das nicht. Damit ist nach wie vor nicht klar, wie genau Botox gegen Migräne wirkt.

Linderung bereits nach der ersten Behandlung

Wenn die Migräne auf Botox anschlägt, dann tritt die Wirkung schon nach der ersten Behandlung ein. Und nimmt dann mit weiteren Behandlungen zu. Studien zur Wirksamkeit von Botox bei Migräne belegen eine stetige Verringerung der Kopfschmerzen bei wiederholter Therapie. Dabei zeigte die Hälfte der Patienten eine Verringerung der Tage mit Attacken um 50 % nach der ersten Behandlung. Nach einer zweiten und dritten Behandlung erhöhte sich der Anteil der Patienten von 50 % auf 60 %. Auch eine weitere Studie zeigte bei Patienten, denen 2 Jahre lang alle 3 Monate Botox gegen Migräne gespritzt wurde, eine stetige Verbesserung. Ab dem 2. Jahr folgt dann zumeist eine Abflachung und die Wirkung verbessert sich nicht weiter. 

Reduktion von Attacken und Schmerz um ein Drittel

Diese Studien konnten auch belegen, dass selbst Patienten, bei denen trotz Botox Migräne unverändert oft auftritt, gleichwohl Linderung erfuhren. Denn durch das Botox waren Kopfschmerzen nicht mehr so stark wie vorher. In der Praxis will man mit Botox gegen Migräne daher erreichen, dass entweder die Häufigkeit der Attacken oder die Intensität der Kopfschmerzen abnimmt. Und am besten natürlich beides. Als Maß für den Therapieerfolg nimmt man in beiden Fällen in der Regel die Reduktion um ein Drittel.

Abbruch, wenn kein Erfolg nach dritter Behandlung

Kann bei einem Patienten keines dieser Ziele spätestens nach der dritten Behandlung erreicht werden, dann wird Botox Migräne absehbar nicht lindern können und die Therapie sollte beendet werden. Zu diesem Zeitpunkt hat die Behandlung in der Regel bereits über 2.000 Euro an Kosten verursacht, und weiteres Spritzen von Botox erscheint sinnlos. Allein schon wegen der hohen Kosten von Botox bei Migräne rate ich Patienten dann von weiteren Versuchen ab. Dazu kommen natürlich die vielen Injektionen und die damit verbundenen Risiken, die man nicht in Kauf nehmen sollte, wenn der Erfolg unwahrscheinlich ist.

Wie läuft die Behandlung ab?

Risiken und Nebenwirkungen

Jede erfolgreiche Behandlung beginnt mit einer ausführlichen Konsultation. Auch und vor allem bei Botox gegen Migräne. Denn es gibt eine Reihe von Kontraindikationen, die ausgeschlossen werden müssen. Auch mögliche Nebenwirkungen müssen angesprochen werden. Denn Botox wir bei Migräne in relativ hohen Dosen gespritzt, was in Einzelfällen unangenehm sein kann. Kurzzeitige Übelkeit und Kopfschmerzen sind möglich, auch Schwindelgefühle. Aus ästhetischer Sicht können Botox-Spritzen in die Stirn, wie bei Migräne vorgesehen, herabsinkende Augenbrauen verursachen. Bei meinen Patienten versuche ich das zwar zu verhindern. Aber ganz ausschließen lässt es sich nicht.

Kosten von Botox bei Migräne

Auch die Kosten der Behandlung müssen erörtert werden. Bereits das Minimal-Protokoll bei Migräne, bei dem 155 Einheiten Botox gespritzt werden, verursacht Kosten von um die 600 Euro (Richtwert) pro Sitzung. Bei einer Frequenz von anfangs einer Behandlung pro Quartal kommen somit schnell an die 2.000 Euro an Kosten zusammen. Und da Kosten für Botox gegen Migräne von der Krankenkasse nur dann ersetzt werden, wenn konventionelle Therapien nachweislich erfolglos waren, müssen sie Patienten oft selbst tragen. Das muss vorab klargestellt werden. 

Migräne-Medikation und Botox

Weiters muss abgeklärt werden, ob neben Botox ein weiteres Medikament gegen Migräne eingenommen wird. Wenn dieses zumindest teilweise hilft, dann kann es zunächst beibehalten werden. Nach erfolgreicher Erst- oder Zweitbehandlung mit Botox sollte dann die Absetzung erwogen werden. Es empfiehlt sich in solchen Fällen, während die Medikation mit gleicher Dosis fortzuführen, um den Effekt des Botox gegen die Migräne isoliert beurteilen zu können. 

Dosierung und Injektionsschema von Botox bei Migräne

Die Dosierung des Toxins beträgt pro Behandlung zwischen 155 und 195 sogenannten „Allergan-Einheiten“ (AE). Die erste Behandlung erfolgt dabei regelmäßig mit 155 AE, verteilt über die folgenden 4 Zonen und insgesamt 31 Injektionspunkte:

20 Einheiten (5 pro Punkt) in den M. Temporalis links

20 Einheiten (5 pro Punkt) in den M. Temporalis rechts

Jeweils 5 Einheiten in den Musculus Frontalis (oben), den M. Procerus (unten mittig) und den M. Corrugator (unten seitlich)

20 Einheiten cervical paraspinal (oben) und insgesamt 30 Einheiten (15 pro Seite) in den M. Trapezius

Sollte sich nach der Erstbehandlung mit dieser Dosis kein Erfolg einstellen, so wird in einer zweiten Sitzung die Dosis auf 195 AE erhöht. Die zusätzlichen Einheiten an Botox werden dann in die Zonen gespritzt, in denen der Patient am heftigsten durch Migräne geplagt wird.

Behandlungsintervalle

Im ersten Jahr der Behandlung wird ein Intervall von 3 Monaten strikt eingehalten. Im 2. Jahr kann bei anhaltender Wirkung versucht werden, das Intervall auf 4 Monate zu verlängern. Alternativ wird der 3-Monatszeitraum beibehalten, aber die Dosis verringert. Wenn das zu keiner Verschlechterung der Migräne führt, dann kann auch versucht werden, die Behandlung ganz auszusetzen und erst bei erneuten Beschwerden wieder aufzunehmen.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen bei Botox gegen Migräne sind Nacken- und Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel. Alle Symptome sind kurzzeitig und vergehen in der Regel nach 1–2 Tagen. An den Einstichstellen kommt es zu kurzzeitigen Rötungen, die binnen weniger Minuten wieder vergehen. Kleine Hämatome sind möglich, wenn mit der Nadel in ein Blutgefäß gestochen wurde. Sie vergehen in der Regel nach 2–3 Tagen.

Aufgrund der recht hohen Dosis, die in die Stirn injiziert wird, kann es zu herabsinkenden Augenbrauen (Ptosis) kommen. Ich versuche das bei meinen Patienten zu umgehen, indem ich die Einstichstellen in Abhängigkeit von der Muskulatur gezielt auswähle und in einem ersten Schritt eventuell auch die Dosis niedriger ansetze als vorgesehen.

Kontraindikationen

Es gibt einige Kontraindikationen für Botox, die generell beachtet werden müssen. Dazu gehören:

  • Erkrankungen der neuromuskulären Transmission, wie zum Beispiel Myasthenia gravis und Lambert-Eaton Syndrom
  • Das Vorliegen von Dysphagie oder chronischer Atemnot
  • Akute Infekte und Entzündungen
  • Die Einnahme von Medikamenten, die die muskuläre Transmission beeinflussen sowie bestimmter Antibiotika (Amynoglykosid-Antibiotika, Spectinomycin)
  • Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des verwendeten Botox-Präparats
  • Schwangerschaft und Stillzeit

Behandlungskosten

Die Kosten einer Behandlung mit Botox gegen Migräne nach Standardschema (155 AE) belaufen sich in meiner Praxis in München auf ca. 620 Euro als Richtwert. Das große Schema mit 195 Einheiten, nach dem Botox gegen Migräne dann injiziert wird, wenn das Standardschema nicht die erwünschte Wirkung bringt, verursacht Kosten von rund 820 Euro (Richtwert). Bitte beachten Sie, dass die individuelle Abrechnung stets nach der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) erfolgt und von den genannten Richtwerten abweichen kann.

Damit die Krankenkasse die Kosten von Botox gegen Migräne übernimmt, muss jedenfalls eine chronische Migräne nach den weiter oben im Text dargestellten Kriterien vorliegen. Ferner muss die Therapie mit herkömmlichen Medikamenten, wie Metoprolol, Flunarizin oder Topiramat zuvor erfolglos versucht worden sein. Erfolglos bedeutet dabei, dass entweder die erwünschte Wirkung nicht erreicht oder das Medikament nicht vertragen wurde. Ich empfehle meinen Patienten, bereits im Vorfeld mit ihrer Krankenkasse abzuklären, ob eine Kostenübernahme infrage kommt.

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Dr. med. Eva Maria Strobl
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