Die BOTOX Spritze gegen Migräne

BOTOX gegen MigräneBOTOX, medizinisch korrekt Botulinumtoxin A, hilft bekanntlich gut gegen Falten. Weniger bekannt ist, dass das Mittel ursprünglich für die neurologische Therapie entwickelt wurde, in der man dann Anfang der 1990er Jahre per Zufall seine faltenglättende Wirkung entdeckte.

Rund 30 Jahre danach ist BOTOX die weltweit am meisten praktizierte kosmetisch-medizinische Intervention, und wenn der Begriff fällt, dann denkt so ziemlich jeder an die Faltenbehandlung und glatte Haut.

BOTOX in der Neurologie

Tatsächlich ist es aber so, dass BOTOX seit geraumer Zeit für eine Reihe neurologischer Anwendungen quasi „wiederentdeckt“ wird. Darunter die Behandlung von chronischer Migräne, einer der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Insbesondere in schweren Fällen, in denen herkömmliche Therapien keinen zufriedenstellenden Erfolg zeigen.

BOTOX Spritze gegen Migräne

Seit 2011 ist BOTOX als Spritze gegen Migräne auch in Deutschland offiziell zugelassen. Migräne vorbeugen mit BOTOX fand seither wachsende Verbreitung, mit beachtlichen Erfolgen. Im folgenden Text möchte ich den Einsatz von BOTOX bei Migräne kurz darstellen und auch über Risiken und Nebenwirkungen informieren.

Das sind die Themen:

Migräne vorbeugen mit BOTOX

Mit BOTOX lässt sich Migräne vorbeugen. Das bedeutet, dass bei Therapieerfolg die Frequenz der Migräneattacken und/oder die Intensität der Kopfschmerzen reduziert wird. BOTOX ist seit 2011 zur Behandlung von chronischer Migräne offiziell zugelassen. Davor war kein Medikament spezifisch für die Prophylaxe bei chronischer Migräne zugelassen. Lediglich das Präparat Topiramat lieferte Hinweise darauf, dass es ebenfalls für die Prophylaxe in Frage kommen könnte. Seine Wirksamkeit ist jedoch bei chronischer Migräne limitiert, außerdem geht die Behandlung oft mit ausgeprägten Nebenwirkungen einher, insbesondere zentralnervösen Störungen.

Seit Ende 2018 steht mit dem Präparat “Erenumab” ein weiterer Antikörper zur Verfügung, der als Spritze bei chronischer Migräne die Zahl der auftretenden Attacken und reduzieren soll. Anders als BOTOX (zur Wirkungsweise siehe weiter unten), greift der Wirkstoff gezielt am CGRP-Rezeptor an, der an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Migräne zentral beteiligt ist. CGRP ist ein sogenannter Neurotransmitter, ein Botenstoff, der bei Migräne vermehrt freigesetzt wird. Die in Studien erzielten Ergebnisse mit Erenumab waren teilweise vergleichbar zu BOTOX, teilweise blieben sie dahinter zurück. Da Erenumab das erste Mittels ist, das den CGRP-Rezeptor blockiert, sind noch keine Studien hinsichtlich der Langzeitfolgen einer solchen Blockade verfügbar. Zudem ist das Mittel mit monatlichen Kosten von 688 Euro rund 3x so teuer wie die BOTOX Behandlung.

Chronische Migräne

Von chronischer Migräne spricht man, wenn ein Patient länger als 3 Monate an mindestens 15 Tagen im Monat unter Kopfschmerzen leidet, die an mindestens acht Tagen migräneartig sind. An chronischer Migräne leiden etwa 1-2% der Bevölkerung. Die chronische Migräne ist im Vergleich zur episodischen Migräne mit einer sehr viel stärkeren Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden.

Daher wird chronische Migräne in schweren Fällen oft begleitet von psychischen Leiden wie Angstzuständen und Depressionen, was die Therapie und insbesondere die Prophylaxe verkompliziert. BOTOX erwies sich in Studien als eine von nur 2 Therapien (die andere ist Topiramat), die bei chronischer Migräne nachweislich eine positive Wirkung verzeichneten.

Bei episodischer Migräne kann BOTOX vom Arzt im sogenannten „Off Label Use“ zwar auch angewendet werden, allerdings können medizinische Studien für diese Anwendung die Wirksamkeit nicht eindeutig belegen. Zunächst wurden zwar in offenen Studien auch bei episodischer Migräne sehr gute Erfolgsraten verzeichnet; diese konnten danach aber in placebokontrollierten Studien nicht bestätigt werden. Die Krankenversicherungsträger übernehmen daher auch durchwegs nicht die Kosten einer Behandlung bei episodischer Migräne.

Wie gut wirkt BOTOX gegen Migräne?

Wie wirkt BOTOX bei chronischer Migräne?

Botulinumtoxin A ist ein Proteinkomplex, der vom Bakterium Clostridium Botulinum gebildet wird. Er besteht aus einem zentralen Neurotoxin, um das verschiedene andere Proteine gruppiert sind. Die Freisetzung des Neurotoxins im Zellplasma hemmt den Botenstoff Acetylcholin an den präsynaptischen Nervenenden. Die Reizübertragung zwischen Nerv und Muskel wird dadurch unterbrochen.

Eine direkte schmerzhemmende Wirkung von BOTOX konnte bislang allerdings weder in Tierversuchen noch in Experimenten am Menschen nachgewiesen werden. Daher ist bis heute nicht geklärt, wie BOTOX in der vorbeugenden Behandlung der chronischen Migräne genau wirkt. Studien zeigen jedoch, dass das Neurotoxin zusätzlich zum Botenstoff Acetylcholin auch noch andere Neuropeptide und Neurotransmitter hemmt, die an der Schmerzreizung beteiligt sind, darunter Glutamat, Substanz P, CGRP und Neurokinin A. Da bei chronischer Migräne eine Übererregbarkeit der Gehirnrinde als Ursache angenommen wird, die mit einer Erhöhung der Schmerzempfindlichkeit einhergeht, geht man davon aus, dass der exakte Wirkmechanismus von BOTOX darin besteht, diese Überempfindlichkeit über die Hemmung von Neurotransmittern modulieren zu können.

Studien belegen: 50% Verbesserung bei 50-60% der Patienten

Medizinische Studien zur Wirksamkeit von BOTOX bei Migräne zeigten eine kontinuierliche Zunahme der Wirkung bei wiederholter Therapie im 1. Behandlungsjahr. Nach der 1. Behandlung zeigte sich eine Verringerung der Kopfschmerztage um 50% bei rund der Hälfte der Patienten. Nach einer 2. und 3. Behandlung erhöhte sich der Anteil der Patienten von 50% auf 60%.

Eine weitere Studie zeigte bei Patienten, die 2 Jahre lang alle 3 Monate mit BOTOX gegen Migräne behandelt wurden, ebenfalls eine kontinuierliche Zunahme des Therapieerfolgs im Verlauf des 1. Jahres und beobachtete dann eine Abflachung im 2. Jahr. Aufgrund derartiger Studienergebnisse wird in der Praxis oft nach 3-4 Behandlungen entschieden, ob die Therapie anschlägt und weitergeführt werden soll.

Diese Studien haben allerdings auch gezeigt, dass selbst bei Patienten, bei denen sich im Zuge der BOTOX Therapie die Zahl der Kopfschmerztage zwar nicht halbiert hat, dennoch auch eine spürbare und gegenüber Placebo signifikante Besserung der Kopfschmerzintensität erreicht werden konnte.

In der Praxis ist das Ziel der BOTOX-Behandlung daher, dass eine signifikante Besserung erreicht werden kann. Als häufigen Richtwert nimmt man dafür die Reduktion der Kopfschmerztage bzw. die Linderung der Kopfschmerzen insgesamt um rund ein Drittel. Das ist insofern von Bedeutung, als die regelmäßige Einnahme von Kopfschmerzmedikamenten für die Akutbehandlung an mehr als 10 Tagen pro Monat das Risiko birgt, Kopfschmerzen als Folge von Medikamentenübergebrauch auszulösen. Damit wird die Bedeutung auch nur partieller Therapieerfolge deutlich.

Therapieerfolg klar nach der 3. Behandlung

Kann dieses Ziel spätestens nach der 3. Behandlung und auch einer eventuellen Erhöhung der Dosis von rund 150 Einheiten auf rund 200 Einheiten (siehe unten) nicht erreicht werden, dann sollte mangels Erfolgsaussichten die Therapie beendet werden. Zu diesem Zeitpunkt hat der Therapieversuch in der Regel bereits an die 2.000 Euro an Kosten verursacht, alleine schon aus finanziellen Gründen rate ich Patienten daher an dieser Stelle von weiteren Behandlungsversuchen ab. Dazu kommen natürlich die zahlreichen Injektionen und die damit verbundenen Risiken und Nebenwirkungen, denen ich Patienten nicht aussetzen möchte, wenn Erfolgsaussichten kaum noch gegeben sind.

BOTOX Resistenz häufiger als in kosmetischen Anwendungen

An dieser Stelle sei erwähnt, dass es bei neurologischen Anwendungen von BOTOX, wie in der Therapie gegen Migräne, aufgrund der vergleichsweise hohen Dosierungen durchaus häufiger vorkommen kann, dass Patientinnen oder Patienten Resistenzen gegen den Wirkstoff entwickeln und BOTOX nach anfänglichen Erfolgen plötzlich nicht mehr wirkt. Mit rund 10% liegen die Erfahrungswerte zwar im unteren Bereich des Wahrscheinlichen, aber dennoch deutlich höher als bei Resistenzen, die im ästhetisch-medizinischen Bereich beobachtet werden.

Wie läuft die Behandlung ab?

Selbstauskunft und Aufklärung

Die Behandlung beginnt mit Patientenselbstauskunft und anschließendem Gespräch zur Abklärung von Kontraindikationen und Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen.

Eine zentrale Rolle nehmen dabei unter anderem die Kosten der Therapie ein, die über den zeitlichen Verlauf der Therapie beträchtlich sind und von den Krankenkassen in der Regel nicht ersetzt werden. Dies ist umso bedeutsamer, als sich derzeit nicht sagen lässt, ob BOTOX gegen Migräne eine krankheitsabmildernde Wirkung hat, das heißt die Symptome auch nach Beendigung einer erfolgreichen Behandlung weniger häufig und intensiv auftreten.

Vorherige medikamentöse Prophylaxe

Weiters muss abgeklärt werden, ob neben der BOTOX Behandlung ein medikamentöses Prophylaktikum eingenommen wird und wie dessen Wirkung zu beurteilen ist. Eine zumindest teilweise wirksame Medikation kann zunächst durchaus beibehalten werden, und nach erfolgreicher Erst- oder Zweitbehandlung mit BOTOX eventuell abgesetzt werden. Es empfiehlt sich zudem, während der Erstbehandlung jedenfalls die Medikation in der ursprünglichen Dosierung aufrechtzuerhalten, um den Effekt der BOTOX-Behandlung isoliert beurteilen zu können.

Hat sich eine medikamentöse Prophylaxe hingegen als erfolglos herausgestellt, dann besteht kein vernünftiger Grund, warum neben der BOTOX-Therapie damit fortgefahren werden sollte.

Dosierung und Injektionspunkte

Die aktuelle Standarddosierung gemäß Herstellerempfehlung und Zulassung in Deutschland beträgt pro Behandlung zwischen 155 und 195 sogenannten „Allergan-Einheiten“ (AE). Die Erstbehandlung erfolgt dabei regelmäßig mit 155 AE, verteilt über die folgenden 7 Zonen und insgesamt 31 Injektionspunkte für die Migräne Spritze:

Zone Bild AE Injektionspunkte
Frontalis (Stirn) 1 20 4
Corrugator (Stirn) 1 10 2
Procerus (Stirn) 1 5 1
Occipitalis (Hinterkopf) 3 30 6
Temporalis (Schläfen) 2 40 8
Trapezius (Nacken) 4 30 6
Cervical paraspinal (Halswirbelsäule) 4 20 4
Gesamtdosis 155 31
BOTOX Injektionspunkte bei Migräne

BOTOX Injektionspunkte bei Migräne (Quelle: Allergan)

Sollte sich nach der Erstbehandlung mit der Standarddosis kein Erfolg einstellen, so sollte in einer zweiten Sitzung die Erhöhung auf 195 E erwogen werden. Die zusätzlichen Einheiten werden dann auf die Zonen verteilt, in denen der Patient das intensivste Schmerzempfinden verspürt.

Behandlungsintervalle

Im ersten Jahr der Behandlung wird üblicherweise ein Intervall von 3 Monaten strikt eingehalten. Im 2. Behandlungsjahr kann bei anhaltendem Therapieerfolg versucht werden, das Intervall auf 4 Monate zu verlängern. Alternativ besteht auch die Möglichkeit, den 3-Monatszeitraum beizubehalten, aber die Dosierung zu verringern.

Wenn die Verlängerung des Behandlungsintervalls oder die Reduzierung der Wirkstoffdosis während 2 aufeinanderfolgender 4-Monatszeiträume zu keiner Verschlechterung führen, dann kann auch versucht werden, die Behandlung auszusetzen und erst bei erneut einsetzenden Beschwerden wieder aufzunehmen.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen beim Einsatz von BOTOX gegen Migräne sind zeitweilige Nacken- und Kopfschmerzen. An den Einstichstellen der Migräne Spritze kommt es zu kurzzeitigen Rötungen, die binnen weniger Minuten wieder vergehen. Vereinzelt können sich auch leichte Hämatome auftreten, die 48-72 Stunden lang sichtbar sind.

Aufgrund der doch recht hohen BOTOX Dosis, die in den Stirnmuskel injiziert wird, kann es zu hängenden Augenbrauen (Ptosis) kommen. Ich versuche das zu vermeiden, in dem ich abhängig von der individuellen Stirnmuskulatur von Patientinnen und Patienten die Einstichstellen gezielt auswähle und in einem ersten Schritt eventuell auch die Dosis gegenüber dem Standardprotokoll leicht absenke.

Kontraindikationen

Es gibt einige Kontraindikationen für BOTOX, die generell beachtet werden müssen. Dazu gehören:

  • Erkrankungen der neuromuskulären Transmission, wie zum Beispiel Myasthenia gravis und Lambert-Eaton Syndrom.
  • Das Vorliegen von Dysphagie oder chronischer Atembeschwerden.
  • Das Bestehen akuter Infekte und Entzündungen der vorgesehenen Injektionsstellen.
  • Die gleichzeitige Einnahme bestimmter Medikamente, die die muskuläre Transmission beeinflussen sowie bestimmter Antibiotika (Amynoglykosid-Antibiotika, Spectinomycin).
  • Die nachgewiesene Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des zum Einsatz vorgesehenen BOTOX-Präparats.
  • Schwangerschaft und Stillzeit

Behandlungskosten

Kosten der Migräne Spritze bei LIPS and SKIN

Die Kosten einer Behandlungssitzung belaufen sich in meiner Praxis in München auf ca. 580 Euro (für 155 AE) als ungefährer Richtwert. Die konkreten Kosten hängen von den spezifischen Bedingungen des individuellen Falles ab und werden nach GOÄ abgerechnet.

Übernehmen die Kassen die Kosten?

Damit die Kassen die Kosten der BOTOX Spritze gegen Migräne übernehmen, muss jedenfalls eine chronische Migräne nach den weiter oben im Text dargestellten Kriterien vorliegen. Darüber hinaus muss ein prophylaktische Migräne-Behandlung mit herkömmlichen Medikamenten, wie Metoprolol, Flunarizin oder Topiramat erfolglos versucht worden sein. Entweder weil die erwünschte Wirkung nicht erreicht oder das Medikament nicht vertragen wurde.

Ich empfehle allen meinen BOTOX gegen Migräne Patientinnen und Patienten, bereits im Vorfeld mit ihrem Krankenversicherungsträger abzuklären, ob eine Kostenübernahme in Frage kommt.

Noch weitere Fragen?

Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit diesem Beitrag einen ersten Eindruck davon verschaffen, wie sich chronische Migräne mit BOTOX behandeln lässt. Wenn Sie noch weitere Fragen haben oder Ihre persönliche Situation mit mir besprechen möchten, dann kommen Sie gerne in meine Praxis!

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