Mit BOTOX Migräne vorbeugen

BOTOX gegen MigräneHilft BOTOX gegen Migräne? Ja! Der Wirkstoff, medizinisch korrekt Botulinumtoxin A genannt, glättet tatsächlich nicht nur Falten. Sondern er hilft auch gegen eine Vielzahl neurologischer Störungen. Unter anderem lässt sich mit BOTOX Migräne vorbeugen. Zumindest chronische Migräne.

Den Wenigsten ist bekannt, dass Botulinumtoxin A ursprünglich als Medikament für die neurologische Therapie entwickelt wurde, bis man dann Anfang der 1990er Jahre per Zufall seine faltenglättende Wirkung entdeckte.

Heute ist BOTOX die weltweit am meisten praktizierte kosmetisch-medizinische Intervention. Und wenn der Begriff fällt, dann denkt jeder zuerst an Faltenbehandlung und glatte Haut. Aber tatsächlich ist es so, dass in der Behandlung von chronischer Migräne BOTOX eine feste Größe geworden ist. Und vielen Menschen bereits große Erleichterung gebracht hat.

Seit 2011 ist BOTOX  gegen Migräne auch in Deutschland offiziell zugelassen. Im folgenden Text möchte ich die Behandlung mit BOTOX bei Migräne kurz darstellen und über Risiken und Nebenwirkungen informieren. Auch Fragen zu Kosten und Kostenerstattung werde ich ansprechen.

Das sind die Themen:

Migräne vorbeugen mit BOTOX

Mit BOTOX Migräne vorbeugen bedeutet im Erfolgsfall, dass die Frequenz der Migräneattacken verringert und/oder die Intensität der Kopfschmerzen reduziert wird. Zu diesem Zweck muss der Wirkstoff prophylaktisch gespritzt werden, nicht erst im Akut-Fall.

Seltenere Migräne Attacken und weniger Schmerzen

BOTOX ist seit 2011 zur Behandlung von chronischer Migräne offiziell zugelassen. Davor gab es offiziell kein Medikament für die spezifische Prophylaxe bei chronischer Migräne. Lediglich das Präparat Topiramat lieferte Hinweise darauf, dass es ebenfalls für die Prophylaxe in Frage kommen könnte. Seine Wirksamkeit ist jedoch bei chronischer Migräne limitiert, außerdem geht die Behandlung oft mit ausgeprägten Nebenwirkungen einher, insbesondere zentralnervösen Störungen.

Seit Ende 2018 steht mit dem Präparat „Erenumab“ ein weiterer Antikörper zur Verfügung, der die Zahl der auftretenden Attacken bei chronischer Migräne reduzieren soll. Anders als BOTOX, greift der Wirkstoff gezielt am CGRP-Rezeptor an, der an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Migräne zentral beteiligt ist.

CGRP ist ein sogenannter Neurotransmitter, ein Botenstoff, der bei Migräne vermehrt freigesetzt wird. Die in Studien erzielten Ergebnisse mit Erenumab waren teilweise vergleichbar zu BOTOX, teilweise blieben sie dahinter zurück. Aber prinzipiell ist es ein gleichwertiges Präparat zu BOTOX bei Migräne.

Allerdings: Da Erenumab das erste Mittel ist, das direkt den CGRP-Rezeptor blockiert, sind noch keine Studien hinsichtlich der Langzeitfolgen einer solchen Blockade verfügbar.

BOTOX hilft nur bei chronischer Migräne

Die schlechte Nachricht vorweg: BOTOX hilft nur bei chronischer Migräne. Und auch nur bei chronischer Migräne besteht eine realistische Aussicht, die Behandlungskosten von den Kassen ersetzt zu bekommen.

Von chronischer Migräne spricht man, wenn ein Patient länger als 3 Monate an mindestens 15 Tagen im Monat unter Kopfschmerzen leidet, die an mindestens acht Tagen migräneartig sind.

An chronischer Migräne leiden etwa 1-2% der Bevölkerung. Die chronische Migräne ist im Vergleich zur episodischen Migräne mit einer sehr viel stärkeren Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden.

Chronische Migräne beeinträchtigt auch die psychische Gesundheit

Daher wird chronische Migräne in schweren Fällen oft begleitet von psychischen Leiden wie Angstzuständen und Depressionen, was die Therapie und insbesondere die Prophylaxe verkompliziert. BOTOX erwies sich in Studien als eine von nur 2 Therapien (die andere ist Topiramat), die bei chronischer Migräne nachweislich eine positive Wirkung verzeichneten.

Und bei episodischer Migräne?

Natürlich kann der Arzt versuchen, mit BOTOX Migräne auch in episodischen Fällen zu behandeln. Das geht im sogenannten „Off Label Use“, der dem Arzt besondere Aufklärungs- und Haftungspflichten auferlegt. Allerdings können medizinische Studien die Wirksamkeit bei episodischer Migräne nicht belegen. Zunächst wurden zwar in offenen Studien gute Erfolgsraten verzeichnet; diese konnten danach aber in placebokontrollierten Studien nicht bestätigt werden. Die Krankenversicherungsträger übernehmen daher auch die Kosten einer BOTOX Therapie bei episodischer Migräne in der Regel nicht.

Wie gut wirkt BOTOX gegen Migräne?

In den meisten Fällen, in denen BOTOX Migräne lindern kann, sinken sowohl Frequenz als auch Intensität der Kopfschmerzen deutlich. Warum das so ist, weiß man allerdings nicht genau.

Schmerzstillende Wirkung von BOTOX noch nicht geklärt

Eine direkte, schmerzhemmende Wirkung von BOTOX konnte bislang nämlich weder in Tierversuchen noch in Experimenten am Menschen nachgewiesen werden. Daher ist bis heute nicht geklärt, wie BOTOX in der vorbeugenden Behandlung der chronischen Migräne genau wirkt.

Botulinumtoxin A ist ein Proteinkomplex, der vom Bakterium Clostridium Botulinum gebildet wird. Er besteht aus einem zentralen Neurotoxin, um das verschiedene andere Proteine gruppiert sind. Die Freisetzung des Neurotoxins im Zellplasma hemmt den Botenstoff Acetylcholin an den präsynaptischen Nervenenden. Die Reizübertragung zwischen Nerv und Muskel wird dadurch unterbrochen.

Die Rolle der Neurotransmitter

Studien zeigen jedoch, dass das Neurotoxin zusätzlich zum Botenstoff Acetylcholin auch noch andere Neuropeptide und Neurotransmitter hemmt, die an der Schmerzreizung beteiligt sind, darunter Glutamat, Substanz P, CGRP und Neurokinin A. Da bei chronischer Migräne eine Übererregbarkeit der Gehirnrinde als Ursache angenommen wird, die mit einer Erhöhung der Schmerzempfindlichkeit einhergeht, nimmt man an, dass BOTOX Migräne dadurch zu lindern vermag, indem es diese Überempfindlichkeit über die Hemmung von Neurotransmittern reduziert.

Deutliche Wirkung schon nach der 1. Behandlung

Medizinische Studien zur Wirksamkeit von BOTOX bei Migräne zeigten eine kontinuierliche Zunahme der Wirkung bei wiederholter Therapie im 1. Behandlungsjahr. Nach der 1. Behandlung zeigte sich eine Verringerung der Kopfschmerztage um 50% bei rund der Hälfte der Patienten. Nach einer 2. und 3. Behandlung erhöhte sich der Anteil der Patienten von 50% auf 60%.

Therapieerfolg nach 3-4 Behandlungen absehbar

Eine weitere Studie zeigte bei Patienten, die 2 Jahre lang alle 3 Monate mit BOTOX gegen Migräne behandelt wurden, ebenfalls eine kontinuierliche Zunahme des Therapieerfolgs im Verlauf des 1. Jahres und beobachtete dann eine Abflachung im 2. Jahr. Aufgrund derartiger Studienergebnisse wird in der Praxis oft nach 3-4 Behandlungen entschieden, ob die Therapie anschlägt und weitergeführt werden soll.

Diese Studien haben auch gezeigt, dass selbst bei Patienten, bei denen trotz BOTOX Migräne an unverändert vielen Tagen auftrat, dennoch zumindest eine spürbare und gegenüber Placebo signifikante Besserung der Kopfschmerzintensität erreicht werden konnte.

In der Praxis ist das Ziel von BOTOX bei Migräne daher, eine signifikante Besserung dadurch zu bewirken, dass entweder die Häufigkeit oder die Intensität der Schmerzattacken reduziert wird, und am besten natürlich beides. Als häufigen Richtwert nimmt man dafür die Reduktion der Kopfschmerztage bzw. die Linderung der Kopfschmerzen insgesamt um rund ein Drittel.

Auch partielle Therapieerfolge sind von Nutzen

Das ist insofern von Bedeutung, als die regelmäßige Einnahme von Kopfschmerzmedikamenten für die Akutbehandlung an mehr als 10 Tagen pro Monat das Risiko birgt, Kopfschmerzen als Folge von Medikamentenübergebrauch auszulösen. Das macht auch nur teilweise Therapieerfolge bedeutsam, indem sie die Einnahme von Kopfschmerzmittel reduzieren.

Kann dieses Ziel spätestens nach der 3. Behandlung und auch einer eventuellen Erhöhung der Dosis von rund 150 Einheiten auf rund 200 Einheiten (siehe unten) nicht erreicht werden, dann sollte mangels Erfolgsaussichten die Therapie beendet werden. Zu diesem Zeitpunkt hat der Therapieversuch in der Regel bereits an die 2.000 Euro an Kosten verursacht, alleine schon aus finanziellen Gründen rate ich Patienten daher an dieser Stelle von weiteren Behandlungsversuchen ab.

Dazu kommen natürlich die zahlreichen Injektionen und die damit verbundenen Risiken und Nebenwirkungen, denen ich Patienten nicht aussetzen möchte, wenn Erfolgsaussichten nicht gegeben sind.

Resistenz häufiger als in kosmetischen Anwendungen

An dieser Stelle sei erwähnt, dass es bei neurologischen Anwendungen wie BOTOX bei Migräne aufgrund der vergleichsweise hohen Dosierungen durchaus häufiger vorkommen kann, dass Patientinnen oder Patienten Resistenzen gegen den Wirkstoff entwickeln und BOTOX nach anfänglichen Erfolgen plötzlich nicht mehr wirkt. Mit rund 10% liegen die Erfahrungswerte zwar im unteren Bereich des Wahrscheinlichen, aber dennoch deutlich höher als bei Resistenzen, die im ästhetisch-medizinischen Bereich beobachtet werden.

Wie läuft die Behandlung ab?

Die Behandlung beginnt mit Patientenselbstauskunft und anschließendem Gespräch zur Abklärung von Kontraindikationen und Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen.

Eine zentrale Rolle nehmen dabei unter anderem die Kosten ein, die über den zeitlichen Verlauf der Therapie beträchtlich sind und von den Krankenkassen in der Regel nicht ersetzt werden. Dies ist umso bedeutsamer, als sich derzeit nicht sagen lässt, ob BOTOX gegen Migräne eine krankheitsabmildernde Wirkung hat, das heißt die Symptome auch nach Beendigung einer erfolgreichen Behandlung weniger häufig und intensiv auftreten.

Migräne-Medikation vor der BOTOX-Therapie

Weiters muss abgeklärt werden, ob neben der BOTOX Behandlung ein medikamentöses Prophylaktikum eingenommen wird und wie dessen Wirkung zu beurteilen ist. Eine zumindest teilweise wirksame Medikation kann zunächst durchaus beibehalten werden, und nach erfolgreicher Erst- oder Zweitbehandlung mit BOTOX eventuell abgesetzt werden. Es empfiehlt sich zudem, während der Erstbehandlung die Medikation in der ursprünglichen Dosierung aufrechtzuerhalten, um den Effekt der BOTOX-Behandlung isoliert beurteilen zu können.

Hat sich eine medikamentöse Prophylaxe hingegen als erfolglos herausgestellt, dann besteht kein vernünftiger Grund, warum neben der BOTOX-Therapie damit fortgefahren werden sollte.

Dosierung und Injektionsschema

Die aktuelle Standarddosierung gemäß Herstellerempfehlung und Zulassung in Deutschland beträgt pro Behandlung zwischen 155 und 195 sogenannten „Allergan-Einheiten“ (AE). Die Erstbehandlung erfolgt dabei regelmäßig mit 155 AE, verteilt über die folgenden 4 Zonen und insgesamt 31 Injektionspunkte:

Sollte sich nach der Erstbehandlung mit der Standarddosis kein Erfolg einstellen, so sollte in einer zweiten Sitzung die Erhöhung auf 195 AE erwogen werden. Die zusätzlichen Einheiten werden dann auf die Zonen verteilt, in denen der Patient das intensivste Schmerzempfinden verspürt.

Nachfolgend eine Darstellung des Standard-Injektionsschemas. Beim Tippen/Überfahren mit dem Mauszeiger erhalten Sie mehr Informationen zu der jeweiligen Zone.

Jeweils 5 Einheiten in den Musculus Frontalis (oben), den M. Procerus (unten mittig) und den M. Corrugator (unten seitlich)

Insgesamt 20 Einheiten (5 pro Punkt) in den M. Temporalis rechts.

Insgesamt 20 Einheiten (5 Einheiten pro Punkt) in den M. Temporalis links

Insgesamt 20 Einheiten cervical paraspinal (oben) und insgesamt 30 Einheiten (15 pro Seite) in den M. Trapezius.

Behandlungsintervalle

Im ersten Jahr der Behandlung wird üblicherweise ein Intervall von 3 Monaten strikt eingehalten. Im 2. Behandlungsjahr kann bei anhaltendem Therapieerfolg versucht werden, das Intervall auf 4 Monate zu verlängern. Alternativ besteht auch die Möglichkeit, den 3-Monatszeitraum beizubehalten, aber die Dosierung zu verringern.

Wenn die Verlängerung des Behandlungsintervalls oder die Reduzierung der Wirkstoffdosis während 2 aufeinanderfolgender 4-Monatszeiträume zu keiner Verschlechterung führen, dann kann auch versucht werden, die Behandlung auszusetzen und erst bei erneut einsetzenden Beschwerden wieder aufzunehmen.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen beim Einsatz von BOTOX gegen Migräne sind zeitweilige Nacken- und Kopfschmerzen. An den Einstichstellen der Migräne Spritze kommt es zu kurzzeitigen Rötungen, die binnen weniger Minuten wieder vergehen. Vereinzelt können sich auch leichte Hämatome auftreten, die 48-72 Stunden lang sichtbar sind.

Aufgrund der recht hohen Dosis, die in den Stirnmuskel injiziert wird, kann es zu hängenden Augenbrauen (Ptosis) kommen. Ich versuche das zu vermeiden, in dem ich abhängig von der individuellen Stirnmuskulatur von Patientinnen und Patienten die Einstichstellen gezielt auswähle und in einem ersten Schritt eventuell auch die Dosis gegenüber dem Standardprotokoll leicht absenke.

Kontraindikationen

Es gibt einige Kontraindikationen für BOTOX, die generell beachtet werden müssen. Dazu gehören:

  • Erkrankungen der neuromuskulären Transmission, wie zum Beispiel Myasthenia gravis und Lambert-Eaton Syndrom
  • Das Vorliegen von Dysphagie oder chronischer Atembeschwerden
  • Das Bestehen akuter Infekte und Entzündungen der vorgesehenen Injektionsstellen
  • Die gleichzeitige Einnahme bestimmter Medikamente, die die muskuläre Transmission beeinflussen sowie bestimmter Antibiotika (Amynoglykosid-Antibiotika, Spectinomycin)
  • Die nachgewiesene Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des zum Einsatz vorgesehenen BOTOX-Präparats
  • Schwangerschaft und Stillzeit

Behandlungskosten

Was kostet BOTOX gegen Migräne?

Die Kosten einer Behandlungssitzung mit BOTOX bei Migräne belaufen sich in meiner Praxis in München auf ca. 620 Euro (für 155 AE) als ungefährer Richtwert. Die konkreten Kosten hängen von den spezifischen Bedingungen des individuellen Falles ab und werden nach der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) abgerechnet.

Übernehmen die Kassen die Kosten?

Damit die Kassen die Kosten übernehmen, muss jedenfalls eine chronische Migräne nach den weiter oben im Text dargestellten Kriterien vorliegen. Darüber hinaus muss ein prophylaktische Migräne-Behandlung mit herkömmlichen Medikamenten, wie Metoprolol, Flunarizin oder Topiramat erfolglos versucht worden sein. Entweder weil die erwünschte Wirkung nicht erreicht oder das Medikament nicht vertragen wurde.

Ich empfehle allen meinen Patientinnen und Patienten, bereits im Vorfeld mit ihrem Krankenversicherungsträger abzuklären, ob eine Kostenübernahme durch den Versicherungsträger in Frage kommt. Wenn Ihr Versicherungsträger prinzipiell damit einverstanden ist, die Kosten zu übernehmen, dann unterstütze ich Sie gerne mit Kosten- und Heilplan sowie bei allen anderen Formalitäten.

Noch weitere Fragen?

Ich hoffe, ich konnte Ihnen in diesem Beitrag einen ersten Eindruck der Behandlung mit BOTOX gegen Migräne verschaffen. Wenn Sie noch weitere Fragen haben oder Ihre persönliche Situation mit mir besprechen möchten, dann kommen Sie gerne in meine Praxis!

Bis bald!

TERMIN BUCHEN

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